Mengenal lebih jelas DEMENSIA..... ^_^

Demensia

DEFINISI Demensia adalah penurunan kemampuan mental yang biasanya berkembang secara perlahan, dimana terjadi gangguan ingatan, fikiran, penilaian dan kemampuan untuk memusatkan perhatian, dan bisa terjadi kemunduran kepribadian. Pada usia muda, demensia bisa terjadi secara mendadak jika cedera hebat, penyakit atau zat-zat racun (misalnya karbon monoksida) menyebabkan hancurnya sel-sel otak. Tetapi demensia biasanya timbul secara perlahan dan menyerang usia diatas 60 tahun. Namun demensia bukan merupakan bagian dari proses penuaan yang normal. Sejalan dengan bertambahnya umur, maka perubahan di dalam otak bisa menyebabkan hilangnya beberapa ingatan (terutama ingatan jangka pendek) dan penurunan beberapa kemampuan belajar. Perubahan normal ini tidak mempengaruhi fungsi. Lupa pada usia lanjut bukan merupakan pertanda dari demensia maupun penyakit Alzheimer stadium awal. Demensia merupakan penurunan kemampuan mental yang lebih serius, yang makin lama makin parah. Pada penuaan normal, seseorang bisa lupa akan hal-hal yang detil; tetapi penderita demensia bisa lupa akan keseluruhan peristiwa yang baru saja terjadi.

PENYEBAB Yang paling sering menyebabkan demensia adalah penyakit Alzheimer. Penyebab penyakit Alzheimer tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor genetik, karena penyakit ini tampaknya ditemukan dalam beberapa keluarga dan disebabkan atau dipengaruhi oleh beberapa kelainan gen tertentu. Pada penyakit Alzheimer, beberapa bagian otak mengalami kemunduran, sehingga terjadi kerusakan sel dan berkurangnya respon terhadap bahan kimia yang menyalurkan sinyal di dalam otak. Di dalam otak ditemukan jaringan abnormal (disebut plak senilis dan serabut saraf yang semrawut) dan protein abnormal, yang bisa terlihat pada otopsi. Demensia sosok Lewy sangat menyerupai penyakit Alzheimer, tetapi memiliki perbedaan dalam perubahan mikroskopik yang terjadi di dalam otak. Penyebab ke-2 tersering dari demensia adalah serangan stroke yang berturut-turut. Stroke tunggal ukurannya kecil dan menyebabkan kelemahan yang ringan atau kelemahan yang timbul secara perlahan. Stroke kecil ini secara bertahap menyebabkan kerusakan jaringan otak, daerah otak yang mengalami kerusakan akibat tersumbatnya aliran darah disebut infark. Demensia yang berasal dari beberapa stroke kecil disebut demensia multi-infark. Sebagian besar penderitanya memiliki tekanan darah tinggi atau kencing manis, yang keduanya menyebabkan kerusakan pembuluh darah di otak. Demensia juga bisa terjadi setelah seseorang mengalami cedera otak atau cardiac arrest. Penyebab lain dari demensia adalah: - Penyakit Pick - Penyakit Parkinson - AIDS - Penyakit Creutzfeldt-Jakob Hidrosefalus bertekanan normal terjadi jika cairan yang secara normal mengelilingi otak dan melindunginya dari cedera, gagal diserap sebagaimana mestinya. Hidrosefalus ini menyebabkan demensia yang tidak biasa, dimana tidak hanya menyebabkan hilangnya fungsi mental tetapi juga terjadi inkontinensia air kemih dan kelainan berjalan. Orang yang menderita cedera kepala berulang (misalnya petinju) seringkali mengalami demensia pugilistika (ensefalopati traumatik progresif kronik); beberapa diantaranya juga menderita hidrosefalus. Usia lanjut yang menderita depresi juga mengalami pseudodemensia. Mereka jarang makan dan tidur serta sering mengeluh tentang ingatannya yang berkurang; sedangkan pada demensia sejati, penderita sering memungkiri hilangnya ingatan mereka.

GEJALA Demensia biasanya dimulai secara perlahan dan makin lama makin parah, sehingga keadaan ini pada mulanya tidak disadari. Terjadi penurunan dalam ingatan, kemampuan untuk mengingat waktu dan kemampuan untuk mengenali orang, tempat dan benda. Penderita memiliki kesulitan dalam menemukan dan menggunakan kata yang tepat dan dalam pemikiran abstrak (misalnya dalam pemakaian angka). Sering terjadi perubahan kepribadian. Demensia karena penyakit Alzheimer biasanya dimulai secara samar. Gejala awal biasanya adalah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi; tetapi bisa juga bermula sebagai depresi, ketakutan, kecemasan, penurunan emosi atau perubahan kepribadian lainnya. Terjadi perubahan ringan dalam pola berbicara; penderita menggunakan kata-kata yang lebih sederhana, menggunakan kata-kata yang tidak tepat atau tidak mampu menemukan kata-kata yang tepat. Ketidakmampuan mengartikan tanda-tanda bisa menimbulkan kesulitan dalam mengemudikan kendaraan. Pada akhirnya penderita tidak dapat menjalankan fungsi sosialnya. Demensia karena stroke kecil memiliki perjalanan penyakit dengan pola seperti menuruni tangga. Gejalanya memburuk secara tiba-tiba, kemudian agak membaik dan selanjutnya akan memburuk kembali ketika stroke yang berikutnya terjadi. Mengendalikan tekanan darah tinggi dan kencing manis kadang dapat mencegah stroke berikutnya dan kadang terjadi penyembuhan ringan. Beberapa penderita bisa menyembunyikan kekurangan mereka dengan baik. Mereka menghindari aktivitas yang rumit (misalnya membaca atau bekerja). Penderita yang tidak berhasil merubah hidupnya bisa mengalami frustasi karena ketidakmampuannya melakukan tugas sehari-hari. Penderita lupa untuk melakukan tugasnya yang penting atau salah dalam melakukan tugasnya. Membedakan Delirium Dengan Demensia Delirium Demensia Terjadi secara tiba-tiba Terjadi secara perlahan Berlangsung selama beberapa minggu Bisa menetap Berhubungan dengan pemakaian obat atau gejala putus obat, penyakit berat, kelainan metabolisme Bisa tanpa penyakit Hampir selalu memburuk di malam hari Sering bertambah buruk di malam hari Tidak mampu memusatkan perhatian Perhatiannya 'mengembara' Kesiagaan berfluktuasi dari letargi menjadi agitasi Kesiagaan seringkali berkurang Orientasi terhadap lingkungan bervariasi Orientasi terhadap lingkungan terganggu Bahasanya lambat, seringkali tidak dapat dimengerti & tidak tepat Kadang mengalami kesulitan dalam menemukan kata-kata yg tepat Ingatannya bercampur baur, linglung Ingatannya hilang, terutama untuk peristiwa yang baru saja terjadi

DIAGNOSA Diagnosis demensia ditegakkan berdasarkan penilaian menyeluruh, dengan memperhatikan usia penderita, riwayat keluarga, awal dan perkembangan gejala serta adanya penyakit lain (misalnya tekanan darah tinggi atau kencing manis). Dilakukan pemeriksaan kimia darah standar. Pemeriksaan CT scan dan MRI dimaksudkan untuk menentukan adanya tumor, hidrosefalus atau stroke. Jika pada seorang lanjut usia terjadi kemunduran ingatan yang terjadi secara bertahap, maka diduga penyebabnya adalah penyakit Alzheimer. Diagnosis penyakit Alzheimer terbukti hanya jika dilakukan otopsi terhadap otak, yang menunjukkan banyaknya sel saraf yang hilang. Sel yang tersisa tampak semrawut dan di seluruh jaringan otak tersebar plak yang terdiri dari amiloid (sejenis protein abnormal). Metode diagnostik yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit ini adalah pemeriksaan pungsi lumbal dan PET (positron emission tomography), yang merupakan pemerisaan skening otak khusus.

PENGOBATAN Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan. Obat takrin membantu penderita dengan penyakit Alzheimer, tetapi menyebabkan efek samping yang serius. Takrin telah digantikan oleh donepezil, yang menyebabkan lebih sedikit efek samping dan memperlambat perkembangan penyakit Alzheimer selama 1 tahun atau lebih. Ibuprofen juga bisa memperlambat perjalanan penyakit ini. Obat ini paling baik jika diberikan pada stadium dini. Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati, tetapi perkembangannya bisa diperlambat atau bahkan dihentikan dengan mengobati tekanan darah tinggi atau kencing manis yang berhubungan dengan stroke. Jika hilangnya ingatan disebabakan oleh depresi, diberikan obat anti-depresi. Jika didiagnosis secara dini, maka demensia karena hidrosefalus bertekanan normal kadang dapat diatasi dengan membuang cairan yang berlebihan di dalam otak melalui selang drainase (shunting). Untuk mengendalikan agitasi dan perilaku yang meledak-ledak, yang bisa menyertai demensia stadium lanjut, sering digunakanobat anti-psikosa (misalnya tioridazin dan haloperidol). Tetapi obat ini kurang efektif dan menimbulkan efek samping yang serius. Obat anti-psikotik efektif diberikan kepada penderita yang mengalami halusinasi atau paranoia. Membantu penderita demensia dan keluarganya: Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang terang, jam dinding dengan angka-angka yang besar atau radio juga bisa membantu penderita tetap memiliki orientasi. Menyembunyikan kunci mobil dan memasang detektor pada pintu bisa membantu mencegah terjadinya kecelekaan pada penderita yang senang berjalan-jalan. Menjalani kegiatan mandi, makan, tidur dan aktivitas lainnya secara rutin, bisa memberikan rasa keteraturan kepada penderita. Memarahi atau menghukum penderita tidak akan membantu, bahkan akan memperburuk keadaan. Meminta bantuan organisasi yang memberikan pelayanan sosial dan perawatan, akan sangat membantu. PROGNOSIS Perkembangan demensia pada setiap orang berbeda. Demensia karena AIDS biasanya dimulai secara samar tetapi berkembang terus selama beberapa bulan atau tahun. Sedangkan demensia karena penyakit Ceutzfeldt-Jakob biasanya menyebabkan demensia hebat dan seringkali terjadi kematian dalam waktu 1 tahun. Pada sebagian besar demensia stadium lanjut, terjadi penurunan fungsi otak yang hampir menyeluruh. Penderita menjadi lebih menarik dirinya dan tidak mampu mengendalikan perilakunya. Suasana hatinya sering berubah-ubah dan senang berjalan-jalan (berkelana). Pada akhirnya penderita tidak mampu mengikuti suatu percakapan dan bisa kehilangan kemampuan berbicara.

Ibu dan Anak Sehat berkat Vitamin A

Selama krisis ekonomi melanda Indonesia, insiden kurang vitamin A (KVA) pada ibu dan balita di daerah miskin perkotaan meningkat. Beberapa data menunjukkan hampir 10 juta balita menderita KVA sub klinis, 60.000 di antaranya disertai dengan bercak bitot yang terancam buta. Selain itu, di beberapa provinsi di Indonesia, ditemukan kasus-kasus baru KVA yang terjadi pada balita bergizi buruk.

Di Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB), misalnya, pada tahun 2000 ditemukan beberapa kasus kekurangan vitamin A tingkat berat (X3). Kondisi ini berbeda dengan Survei Nasional Xeroftalmia tahun 1978-1980 yang tidak banyak menemukan kasus tersebut. Terlebih lagi pada 1994 Pemerintah Indonesia memperoleh piagam Helen Keller Award karena dinilai berhasil menurunkan angka xeroftalmia dari 1,34 persen atau sekitar tiga kali lebih tinggi dari ambang batas yang ditetapkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1978 menjadi 0,33 persen pada tahun 1992.

Sebagai kilas balik, dalam kurun waktu 1964-1965 dan pada tahun 1970-an, Indonesia pernah dijuluki sebagai "home of xerophthalmia" karena insiden xeroftalmia pada balita yang cukup tinggi. Menurut ahli gizi Prof Dr Muhilal, saat itu dari 1.574 anak laki-laki berusia kurang dari 8 tahun yang mengunjungi Rumah Sakit Undaan Surabaya, 497 anak diantaranya (31,6 persen) menderita xeroftalmia. Di samping itu, penelitian di lima desa di Kabupaten Semarang oleh Oey menemukan insiden xeroftalmia berkisar 1,4 sampai 7,3 persen.

Xeroftalmia adalah suatu keadaan selaput ikat mata yang kering karena kekurangan vitamin A, terkadang sampai jaringan selaput bening pada mata rusak. Penyakit ini oleh Oey disebutkan sebagai penyebab utama kebutaan pada anak-anak terutama pada anak prasekolah. Xeroftalmia hanya salah satu dari wujud KVA. Ada konsekuensi lain yang terjadi pada orang yang KVA, seperti buta senja (hemarofia), sel epitel conjuctiva yang abnormal, tingginya kesakitan terutama diare dan ISPA, tingginya kematian pada balita, rendahnya respons imun tubuh dan pertumbuhan terganggu.

Hubungan antara vitamin A dan mortalitas anak balita sudah diteliti di Aceh oleh Sommer dan kawan-kawan, yang dipublikasi "Lancet" pada 1986. Di situ diungkapkan bahwa pemberian vitamin A dosis tinggi 200.000 International unit (IU) setiap 6 bulan dapat menurunkan angka kematian anak balita sekitar 36 persen. Penelitian tentang pemberian vitamin A yang difortifikasi pada monosodium glutamat (MSG), kata Muhilal, menunjukkan penurunan angka kematian balita sebesar 45 persen.

"Dua penelitian itu mengungkapkan bahwa penurunan angka kematian balita karena intervensi vitamin A dapat dilakukan melalui dosis tinggi setiap enam bulan maupun dosis rendah yang diberikan setiap hari," kata Muhilal.

Lalu, ada pula penelitian tentang pengaruh vitamin A terhadap sistem imunitas tubuh yang dilakukan oleh Pulitbang Gizi, Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung, dan John Hopkins University. Pada penelitian ini penderita xeroftalmia dan yang bukan penderita dibagi dalam dua kelompok dan satu kelompok diberi vitamin A dosis tinggi, sedangkan kelompok yang lain diberi placebo. Hasilnya, pemberian vitamin A dosis 100.000 IU pada bayi berusia 6 bulan dapat mengurangi respons imun terhadap campak bila bayi masih mempunyai imunitas maternal (kekebalan yang diperoleh dari ibu). Karena itu dianjurkan memberi vitamin A dosis 100.000 IU pada usia 8-9 bulan di mana imunitas maternal terhadap campak sudah sangat kecil.


Kesehatan Ibu

Sekalipun manfaat pemberian vitamin A sangat besar untuk kesehatan anak, tidak semua pihak memberi perhatian yang cukup. Misalnya di Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur (NTT). Pengelola Program Gizi Dinas Kesehatan Kota Kupang I Gusti Agung Ngurah Suarnawa SKM, menuturkan untuk tahun 2004, belum ada bantuan dari donor internasional semacam HKI maupun Unicef dalam pengadaan kapsul vitamin A. Pihak Dinas Kesehatan Kota Kupang sudah mengusulkan 6.000 kapsul vitamin A ke pemerintah kota tetapi belum disetujui karena pemerintah kota untuk tahun 2004 tidak mengalokasikan dana untuk hal itu.

Program vitamin A di kota itu mengandalkan bantuan dari Helen Keller Indonesia (HKI) dan Unicef. Kapsul vitamin A yang diperoleh dari kedua lembaga itu didistribusikan secara gratis pada bulan Februari dan Agustus. Kapsul vitamin A yang dibagikan di puskesmas dan posyandu terdiri dari kapsul vitamin A berwarna biru dengan dosis 100.000 IU dan kapsul berwarna merah dengan dosis 200.000 IU. Pada bulan itu juga dilakukan penyuluhan makanan bergizi kaya vitamin A melalui radio dan penyuluhan keliling. Sasaran program, kata Gusti Agung, adalah balita, bayi, ibu nifas. Kapsul berwarna merah untuk balita dan ibu nifas, sedangkan kapsul berwarna biru untuk anak berusia 6-11 bulan.

"Di Kupang belum ditemukan penderita xeroftalmia, karena memang tidak ada surveilan. Surveilan hanya dilakukan pada penyakit malaria dan diare. Cakupan kapsul vitamin A di Kota Kupang belum 100 persen menjangkau balita, pada bulan Februari tahun 2003 saja cakupan vitamin A 86,2 persen dan bulan Agustus cakupannya 83,6 persen," ujar Gusti Agung.

Vitamin A tidak hanya bermanfaat untuk kesehatan anak saja. Vitamin A juga berperan penting untuk kesehatan ibu yang baru melahirkan. Pada ibu hamil dan menyusui vitamin A berperan penting. Karena, hal ini terkait erat dengan kejadian anemia pada ibu, berat badan kurang, kurang gizi, meningkatnya risiko infeksi dan penyakit reproduksi. Serta, menurunkan kelangsungan hidup ibu sampai dua tahun setelah melahirkan. Angka kecukupan gizi vitamin A di Indonesia untuk ibu hamil menurut Buletin Kesehatan & Gizi edisi 1 Juni 2004 yang diterbitkan HKI, adalah 500 retinol equivalent (RE) per hari.

Jumlah ini meningkat menjadi 700 RE per hari pada ibu hamil dan 850 RE pada saat si ibu menyusui. Berdasarkan data terbaru NSS, median asupan vitamin A untuk ibu di Indonesia hanya 150 RE untuk ibu yang berada di daerah kumuh perkotaan dan hanya 200 RE untuk ibu yang tinggal di pedesaan. Dengan menghitung rata-rata masa menyusui 18-20 bulan untuk setiap anak dan tingkat fertilitas saat ini, diperkirakan seorang ibu akan membutuhkan vitamin A yang tinggi pada 1/3 kurun waktu masa usia subur. Hal ini terkait dengan air susu ibu (ASI), yang merupakan sumber vitamin A yang terbaik untuk bayi. Oleh karena itu, sangatlah penting bagi seorang ibu untuk meningkatkan asupan makanan yang mengandung vitamin A agar kandungan vitamin itu pada ASI meningkat.

Pengertian, Definisi dan Cara Penularan / Penyebaran Virus HIV AIDS - Info / Informasi Penyakit Menular Seksual / PMS

A. Virus HIV

HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus yang dapat menyebabkan AIDS dengan cara menyerang sel darah putih yang bernama sel CD4 sehingga dapat merusak sistem kekebalan tubuh manusia yang pada akhirnya tidak dapat bertahan dari gangguan penyakit walaupun yang sangat ringan sekalipun.

Virus HIV menyerang sel CD4 dan merubahnya menjadi tempat berkembang biak Virus HIV baru kemudian merusaknya sehingga tidak dapat digunakan lagi. Sel darah putih sangat diperlukan untuk sistem kekebalan tubuh. Tanpa kekebalan tubuh maka ketika diserang penyakit maka tubuh kita tidak memiliki pelindung. Dampaknya adalah kita dapat meninggal dunia terkena pilek biasa.

B. Penyakit AIDS

AIDS adalah singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome yang merupakan dampak atau efek dari perkembang biakan virus hiv dalam tubuh makhluk hidup. Virus HIV membutuhkan waktu untuk menyebabkan sindrom AIDS yang mematikan dan sangat berbahaya. Penyakit AIDS disebabkan oleh melemah atau menghilangnya sistem kekebalan tubuh yang tadinya dimiliki karena sel CD4 pada sel darah putih yang banyak dirusak oleh Virus HIV.

Ketika kita terkena Virus HIV kita tidak langsung terkena AIDS. Untuk menjadi AIDS dibutuhkan waktu yang lama, yaitu beberapa tahun untuk dapat menjadi AIDS yang mematikan. Seseorang dapat menjadi HIV positif. Saat ini tidak ada obat, serum maupun vaksin yang dapat menyembuhkan manusia dari Virus HIV penyebab penyakit AIDS.

C. Metode / Teknik Penularan dan Penyebaran Virus HIV AIDS
- Darah
Contoh : Tranfusi darah, terkena darah hiv+ pada kulit yang terluka, terkena darah menstruasi pada kulit yang terluka, jarum suntik, dsb
- Cairan Semen, Air Mani, Sperma dan Peju Pria
Contoh : Laki-laki berhubungan badan tanpa kondom atau pengaman lainnya, oral seks, dsb.
- Cairan Vagina pada Perempuan
Contoh : Wanita berhubungan badan tanpa pengaman, pinjam-meminjam alat bantu seks, oral seks, dll.
- Air Susu Ibu / ASI
Contoh : Bayi minum asi dari wanita hiv+, Laki-laki meminum susu asi pasangannya, dan lain sebagainya.

Cairan Tubuh yang tidak mengandung Virus HIV pada penderita HIV+ :
- Air liur / air ludah / saliva
- Feses / kotoran / tokai / bab / tinja
- Air mata
- Air keringat
- Air seni / air kencing / air pipis / urin / urine

Tambahan :
Jangan mengucilkan dan menjauhi penderita HIV karena mereka membutuhkan bantuan dan dukungan agar bisa melanjutkan hidup tanpa banyak beban dan berpulang ke rahmatullah dengan ikhlas.

Nyanyian Suara Alam......

Kal4 surya mulai terbenam

Ia kembali t'k melepas lelah....

AQ masih terdiam dalam kesendirian...

Suara alam mengalunkan senandung cinta

Seakan bernyayi sebuah lagu kerinduan

Tuk menghibur-ku dalam kebimbangan ini......

Simphoni senj4 mengingatkan pada Sebuah kisah Klasik...

Andai waktu dapat berputar kembali

Akan ku ukir sebuah cerita....

Tapi itu cuma mimpi

ya.......mimpi yang terbuai...

Yang hadir dalam lamunanku saat ini.....


( Krandangan II sabtu 22.12.08 /17.45)

JARA TOLO NGGERU

Hei Bilis,,,,

mengapa tak kau ceritakan tentang kudamu yang tak lagi berderap di padang gersang berbatu. Kuda gagah yang makin jarang menghasilkan susu terbaik dari bibit terbaik. Juga rumput di kaki gunung kering coklat kemarau yang tak tumbuh. Dan para makaka yang bergelayut liar di hutan madapangga, turun ke kampung mencuri semua

kau hanya kisahkan kuda-kuda yang pasti ada di tiap uma di tolo nggeru, selalu menemani pagi dan sore di padang

identitasmu, rasa banggamu

dan gurihnya susu kuda, yang kuteguk langsung selepas diperas keponakanmu. Kau hanya bilang, betapa lezatnya jika ditambah madu hutan. Jangan direbus, jangan digula

lalu kau lihatkan anakmu yang riang
tak pernah sakit karena selalu minum susu kuda, katamu

susu kuda Bima!

mengapa kau hanya tertawa ketika seringkali dedak dan rumput pun harus dibeli dari dompu
tak mau kah kau bercerita tentang alam yang telah berubah, dan stepa desa monggo ini bukan lagi sesuatu yang ramah pada kalian, dou mbojo?

dan bahwa mungkin saja tolunggerumu ini, dusun di kaki palasma
jadi komunitas terakhir pemelihara kuda susu di bima, ketika di donggo dan wawo semua itu mulai tak ada

Hei Bilis, tak takut kalian akan kesepian?

ah..........
dan kau Fatimah,
kemana pula tembe nggoli, rimpu mpida itu
mengapa tak kau pakai

Apakah bukan zamannya.....????

Laskar Cilik Negeri-ku

Kupandangi sebuah seyuman,Ya.....sebuah senyuman yang mereka berikan,dari raut wajah ceria dan kepolosan yang dimilikinya. Gurau canda tawa menjadi keseharian mereka. Kegembiraan selalu hadir dalam hidupnya, teriknya panas tak mereka hiraukan, bukit dan ilalang di jadikannya sahabat, tempat mereka bersantai dan tertawa bersama. Inilah sekelumit potret keseharian bocah – bocah cilik dana mbojo tempat aku lahir dan dibesarkan. Andai waktu dapat berputar kembali aku ingin seperti mereka lagi, menikmati masa kecil dengan penuh keceriaan. Melewati padang ilalang yang luas, berlari dan tertawa bersama. Tapi kini hanyalah mimpi yang tak akan mungkin terjadi. Tapi aku bersuyukur kepada Tuhan telah kunikmati masa kecilku dengan penuh kebahagiaan.